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CORRIGÉ DU CAS CLINIQUE : PRÉÉCLAMPSIE SÉVÈRE À 38 SA une primigeste de 24 ans, à 38 SA + 1 jour, avec une TA à 164/108 ...
27/10/2026

CORRIGÉ DU CAS CLINIQUE : PRÉÉCLAMPSIE SÉVÈRE À 38 SA

une primigeste de 24 ans, à 38 SA + 1 jour, avec une TA à 164/108 mmHg, des céphalées, une protéinurie à 3+, un col défavorable (Bishop 3) et un rythme fœtal à variabilité réduite.

Réponse privilégiée : déclenchement du travail après stabilisation maternelle.

1. Pourquoi accoucher maintenant ?

À partir de 37 SA, la prééclampsie sévère impose l'accouchement après stabilisation. Les signes de gravité sont ici : TA ≥ 160/110 confirmée, céphalées persistantes, ASAT à 2 fois la normale, plaquettes à 112 000/mm³ et oligoamnios.

2. Pourquoi la voie basse reste possible ?
- La mère est stabilisée après 2 heures de traitement.
- Une variabilité réduite sous sulfate de magnésium est fréquente et ne signe pas à elle seule une hypoxie fœtale.
- Un col défavorable justifie une maturation cervicale (misoprostol ou sonde de Foley) puis l'ocytocine. Ce n'est pas une indication de césarienne.

3. Y a-t-il un HELLP syndrome ?

Pas de HELLP complet à ce stade :
- ASAT à 2 fois la normale : critère atteint.
- Plaquettes à 112 000/mm³ : critère non atteint, mais à surveiller de près.
- Hémolyse : à rechercher (LDH, bilirubine, frottis).

Il s'agit donc d'une prééclampsie sévère à risque d'évoluer vers un HELLP. Le bilan doit être répété toutes les 6 à 12 heures.

4. Prise en charge initiale

- Sulfate de magnésium : dose de charge puis entretien, avec surveillance des ROT, de la fréquence respiratoire et de la diurèse. Gluconate de calcium disponible en antidote.
- Antihypertenseur (labétalol, nifédipine ou hydralazine) pour obtenir une TA inférieure à 160/110.
- Bilan complet : plaquettes, transaminases, créatinine, LDH.

5. Quand basculer vers la césarienne ?

- Éclampsie ou aggravation vers un HELLP.
- TA non contrôlée malgré le traitement.
- Anomalies persistantes du RCF (décélérations t**dives, bradycardie, variabilité minime prolongée).
- Suspicion d'hématome rétroplacentaire.
- Échec du déclenchement ou absence de progression.

Patiente de 24 ans, primigeste, à 38 SA + 1 jour, adressée d'un centre de santé pour céphalées frontales persistantes de...
27/10/2026

Patiente de 24 ans, primigeste, à 38 SA + 1 jour, adressée d'un centre de santé pour céphalées frontales persistantes depuis la veille et TA élevée à la CPN.

À l'admission :

- TA : 164/108 mmHg, confirmée à 15 minutes (166/110 mmHg) ; FC : 96 bpm ; température : 36,8 °C.
- Œdèmes des membres inférieurs et du visage, ROT vifs, sans clonus.
- Bandelette urinaire : protéinurie à 3+.
- HU : 32 cm.
- Présentation céphalique, non engagée.
- BCF : 148 bpm.
- Pas de contractions utérines.
- Membranes intactes.
- Col : postérieur, fermé, long (score de Bishop à 3).
- Bilan : plaquettes à 112 000/mm³, ASAT 2 fois la normale, créatinine normale.
- Échographie : biométrie à P20, liquide amniotique diminué (IPA à 6 cm).

Prise en charge initiale et évolution :

Un traitement par sulfate de magnésium (dose de charge puis entretien) et un antihypertenseur est débuté. Après 2 heures :

- TA : 150/100 mmHg, céphalées atténuées, diurèse conservée.
- Pas de convulsion, pas de métrorragie, utérus souple.
- Rythme cardiaque fœtal : base à 135 bpm, variabilité réduite, sans décélération pour le moment.
- Col inchangé, aucune contraction spontanée.
- Le bloc opératoire est disponible, l'anesthésiste est informé.

L'équipe doit décider de la voie et du moment de l'accouchement.

QUESTION :Chez cette patiente avec prééclampsie à terme, un col défavorable (Bishop 3) et un rythme fœtal à variabilité réduite, opteriez-vous pour un déclenchement (maturation cervicale puis ocytocine) ou pour une césarienne ?

26/10/2026

Qu'est-ce qu'une césarienne élective ?

Parturiente de 29 ans, deuxième geste, première pare (un accouchement par voie basse il y a 4 ans, à terme), grossesse g...
26/10/2026

Parturiente de 29 ans, deuxième geste, première pare (un accouchement par voie basse il y a 4 ans, à terme), grossesse gémellaire bichoriale biamniotique, à 37 SA + 1 jour, admise pour des contractions utérines régulières depuis 4 heures.

À l'admission :

- TA : 124/80 mmHg ; FC : 90 bpm ; température : 36,9 °C.
- HU : 38 cm.
- Jumeau 1 (J1) : présentation céphalique, engagée. BCF : 144 bpm.
- Jumeau 2 (J2) : présentation du siège. BCF : 138 bpm.
- Contractions : 3/10 minutes, durant 40 secondes.
- Membranes intactes.
- Col : 4 cm, effacé à 80 %.
- Échographie de la veille : poids fœtal estimé J1 : 2 700 g ; J2 : 2 900 g.

Évolution du travail :

Après 5 heures, la dilatation est complète. J1 est expulsé spontanément en présentation céphalique (Apgar 9/10), le cordon est clampé.

Après l'expulsion de J1 :

- Examen immédiat : J2 en présentation du siège, non engagé, au-dessus du détroit supérieur.
- BCF de J2 : 128 bpm, sans décélération.
- Contractions utérines espacées, en voie d'arrêt.
- Membranes de J2 intactes.
- Mère stable, sans saignement anormal.
- 12 minutes se sont écoulées depuis la naissance de J1.

L'équipe doit décider rapidement de la conduite à tenir pour J2.

QUESTION : Pour J2 en siège non engagé, privilégieriez-vous une grande extraction du siège par voie basse (ocytocine et rupture des membranes) ou une césarienne pour ce second jumeau ?

Parturiente de 32 ans, deuxième geste, première pare, à 39 SA + 3 jours, est admise pour des contractions utérines doulo...
23/10/2026

Parturiente de 32 ans, deuxième geste, première pare, à 39 SA + 3 jours, est admise pour des contractions utérines douloureuses et régulières depuis 6 heures. Antécédent : une césarienne il y a 3 ans pour présentation du siège, avec un intervalle intergénésique de 3 ans.

À l'admission :

- TA : 122/78 mmHg ; FC : 88 bpm ; température : 36,8 °C.
- HU : 36 cm.
- Présentation céphalique, engagée.
- BCF : 142 bpm, rythme réactif.
- Contractions : 3/10 minutes, durant 40 secondes.
- Cicatrice de Pfannenstiel, indolore à la palpation.
- Membranes intactes.
- Col : 5 cm, effacé à 70 %.
- Présentation à −1.
- Échographie du troisième trimestre : poids fœtal estimé à 3 900 g.

Évolution du travail :

Trois heures plus t**d, malgré des contractions efficaces (4/10 minutes, 45 secondes) :

- Dilatation à 6 cm, sans progression franche depuis 2 heures.
- Présentation à −1, bosse séro-sanguine débutante.
- Rupture artificielle des membranes : liquide clair.
- Rythme cardiaque fœtal de base à 145 bpm, variabilité conservée, sans décélération.
- Patiente fatiguée mais coopérante ; elle se plaint d'une douleur sus-pubienne entre les contractions, sans saignement, sans modification du tonus utérin.
- Tension et pouls stables, sans fièvre.

L'équipe doit décider de la conduite à tenir.

QUESTION : Chez cette patiente avec utérus cicatriciel, un dos de travail dystocique et un fœtus estimé à 3 900 g, poursuivriez-vous l'épreuve du travail sous surveillance rapprochée ou opteriez-vous pour une césarienne itérative ?

Une patiente de 34 ans, G4P3, est admise en maternité pour une quatrième césarienne.Antécédents obstétricaux :- Trois gr...
18/10/2026

Une patiente de 34 ans, G4P3, est admise en maternité pour une quatrième césarienne.

Antécédents obstétricaux :

- Trois grossesses antérieures, toutes terminées par césarienne.
- Trois enfants vivants.
- La patiente présente donc un utérus porteur de trois cicatrices de césarienne.
- La quatrième césarienne est programmée après évaluation obstétricale.

Lors de la consultation préopératoire, la patiente exprime le souhait de subir une ligature bilatérale des trompes pendant la césarienne, affirmant qu’elle ne souhaite plus de grossesse.

Cependant, une difficulté se présente : sa demande n’a été formulée clairement que récemment et le dossier ne contient pas de document attestant qu’elle a bénéficié d’une information complète sur le caractère permanent de la stérilisation, ses risques et les alternatives contraceptives.

Son conjoint soutient cette décision. L’équipe médicale s’interroge sur la conduite à tenir.

LES QUESTIONS QUI DIVISENT

1️⃣ Sur le plan médical

Le fait d’avoir subi trois césariennes antérieures constitue-t-il, à lui seul, une indication à la ligature des trompes lors de la quatrième césarienne ?

Les risques potentiels d’une nouvelle grossesse sur un utérus cicatriciel justifient-ils de recommander cette intervention, ou faut-il distinguer le risque obstétrical de la décision personnelle de ne plus avoir d’enfants ?

2️⃣ Sur le plan légal et éthique

La patiente peut-elle consentir à une stérilisation contraceptive au moment de la préparation d’une quatrième césarienne ?

Quelles garanties faut-il réunir avant de réaliser une intervention irréversible ? Le consentement du conjoint est-il nécessaire, ou la décision appartient-elle à la patiente elle-même ?

3️⃣ Sur la responsabilité du médecin

Si le chirurgien réalise la ligature sans avoir vérifié que le consentement de la patiente est libre et éclairé, quelles responsabilités pourrait-il engager ?

À l’inverse, si la patiente souhaite librement cette intervention, mais que le médecin la refuse systématiquement sans justification médicale ou juridique valable, comment respecter son autonomie tout en garantissant sa sécurité ?

Enfin, si des adhérences importantes ou une hémorragie compliquent la césarienne, la ligature doit-elle rester une priorité ou être abandonnée au profit de la prise en charge de l’urgence ?

À VOUS DE TRANCHER :

A. La ligature devrait être recommandée compte tenu des trois cicatrices utérines antérieures.

B. Elle peut être réalisée si la patiente a reçu une information adéquate et donné un consentement libre, éclairé et conforme aux exigences légales.

C. Elle devrait être reportée si le consentement éclairé n’a pas été suffisamment établi avant l’intervention.

D. La décision dépend de plusieurs facteurs médicaux, éthiques et juridiques : aucune de ces réponses ne suffit isolément.


📷 Ruben Esuku Mongomba et Christian Kangobela

C’est quel examen ? Pour quel but ?
17/10/2026

C’est quel examen ?
Pour quel but ?

Parturiente de 29 ans, G3P2, est admise à 39 SA + 4 jours pour un travail spontané.Antécédents obstétricaux :- Premier a...
17/10/2026

Parturiente de 29 ans, G3P2, est admise à 39 SA + 4 jours pour un travail spontané.

Antécédents obstétricaux :

- Premier accouchement par voie basse d'un nouveau-né de 3 200 g.
- Deuxième accouchement par césarienne il y a 2 ans, pour présentation du siège.

À l'admission :

- TA : 118/76 mmHg ; FC : 88 bpm ; température : 36,7 °C.
- HU : 35 cm.
- Présentation céphalique, variété occipito-postérieure.
- BCF : 140 bpm.
- Contractions : 3/10 minutes, durant 40 secondes.
- Membranes intactes.
- Col : 5 cm, effacé à 80 %.
- Présentation à −2.

Évolution du travail :

Quatre heures plus t**d :

- Dilatation complète.
- Membranes rompues, liquide amniotique clair.
- Présentation à 0.
- Variété occipito-postérieure persistante.
- Rythme cardiaque fœtal : 145 bpm, variabilité conservée, sans décélérations répétées.

Après 1 heure d'efforts expulsifs :

- La présentation reste à 0.
- La patiente pousse efficacement, mais aucune descente significative n'est observée.
- Les contractions sont régulières.
- Le rythme cardiaque fœtal demeure rassurant.
- La mère est stable, sans douleur abdominale persistante ni saignement.

L'équipe hésite entre poursuivre le travail, envisager une rotation manuelle de la tête dans des conditions appropriées ou réaliser une césarienne.

QUESTION :

Devant une tête qui reste à la station 0 après une heure d'efforts expulsifs, avec une variété occipito-postérieure persistante et un antécédent de césarienne, quelle conduite privilégieriez-vous ?

Parturiente de 32 ans, G3P2, est admise à 39 SA + 5 jours pour un travail spontané.Antécédents obstétricaux :- Deux acco...
16/10/2026

Parturiente de 32 ans, G3P2, est admise à 39 SA + 5 jours pour un travail spontané.

Antécédents obstétricaux :

- Deux accouchements antérieurs par voie basse.
- Dernier nouveau-né : 3 900 g.
- Pas d'antécédent connu de dystocie des épaules.

Grossesse actuelle :

- Diabète gestationnel diagnostiqué au deuxième trimestre, avec équilibre glycémique imparfait.
- Échographie à 38 SA + 5 jours : poids fœtal estimé à 4 200 g.
- Présentation céphalique.
- Pas d'autre complication documentée.

Déroulement de l'accouchement :

Après une progression spontanée du travail, la dilatation devient complète. La patiente commence les efforts expulsifs.

La tête fœtale se dégage, puis se rétracte contre le périnée : le signe de la tortue apparaît.

Malgré un effort expulsif supplémentaire, les épaules ne se dégagent pas avec les manœuvres habituelles.

Le rythme cardiaque fœtal était satisfaisant avant l'expulsion de la tête. Le nouveau-né n'est pas encore entièrement dégagé.

L'équipe doit intervenir immédiatement.

QUESTIONS :

1. Diagnostic obstétrical
2. Quelles manœuvres obstétricales réalisez-vous en première intention devant cette situation ?
3. Pourquoi la manœuvre de Kristeller et la traction excessive sur la tête fœtale doivent-elles être évitées dans cette urgence ?

Parturiente âgée de 31 ans, G3P2, se présente à 39 SA + 2 jours pour des contractions utérines régulières évoluant depui...
14/10/2026

Parturiente âgée de 31 ans, G3P2, se présente à 39 SA + 2 jours pour des contractions utérines régulières évoluant depuis 5 heures.

Son histoire obstétricale révèle :

- Un premier accouchement par voie basse d’un nouveau-né de 3 200 g.
- Une deuxième grossesse terminée par césarienne il y a 3 ans, pour stagnation de la dilatation à 7 cm.

À l’admission :

- TA : 118/74 mmHg ; FC : 88 bpm ; température : 36,8 °C.
- HU : 35 cm.
- Présentation céphalique
- BCF : 142 bpm.
- Contractions : 3/10 minutes, durant 40 secondes.
- Membranes intactes.
- Col : 4 cm, effacé à 80 %.
- Présentation à −2.
- Échographie récente : poids fœtal estimé à 3 500 g, placenta sans particularité rapportée.

Évolution après 3 heures :

- Col : 6 cm, effacement complet.
- Présentation à −1.
- Contractions : 4/10 minutes, durant 45 à 50 secondes.
- BCF : 145 bpm, variabilité conservée, sans décélérations répétées.
- État maternel stable, sans douleur persistante entre les contractions ni saignement vaginal.

La progression est réelle, mais l’équipe s’interroge sur les risques liés à la poursuite du travail après une césarienne antérieure.

QUESTION

Dans ces conditions, poursuivriez-vous l’épreuve utérine sous surveillance rapprochée ou recommanderiez-vous une césarienne itérative ? Quels éléments influencent le plus votre décision ?

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