27/09/2026
💊💊 ยากลุ่ม Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs) และ Angiotensin II Receptor Blockers (ARBs) กับความสามารถในการชะลอไตเสื่อม
💡 บทความโดย ภญ.ภัทรานี คำภูแสน โรงพยาบาลพระอาจารย์ฝั้น อาจาโร ผู้เข้าร่วมอบรมหลักสูตรระยะสั้นเภสัชกรโรคไต คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
💡 ยากลุ่ม ACEIs และ ARBs เป็นยา💊 ที่มีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุนมาอย่างยาวนานว่า สามารถช่วยชะลอความเสื่อมของไตได้ โดยอาศัยกลไกที่สำคัญ คือ ขยายหลอดเลือดแดงขาออก (efferent arteriole) ของหน่วยไต ส่งผลให้ความดันภายในโกลเมอรูลัส ลดลง จึงช่วยลดการรั่วของโปรตีนในปัสสาวะ (albuminuria) ลง และยังพบว่ายายังช่วยชะลอการเกิดพังผืดในไตได้อีกกลไกด้วย โดยบทบาทสำคัญในการลด albuminuria ได้รับการยืนยันจากการศึกษาของ Palmer และคณะ และ Xie และคณะ ที่แสดงให้เห็นว่ายากลุ่ม ACEIs และ ARBs สามารถลดการเกิดโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESKD) ได้ โดยเฉพาะในกลุ่มที่มี albuminuria
💡 ความแตกต่างด้านประสิทธิภาพของยาทั้ง 2 กลุ่มนี้สามารถอธิบายได้ด้วยการศึกษา DETAIL ซึ่งทำการเปรียบเทียบยากลุ่ม ACEIs และ ARBs โดยติดตามผู้ป่วยที่ใช้ยา enalapril 20 มก./วัน กับยา telmisartan 80 มก./วัน เป็นระยะเวลา 5 ปี แต่ไม่พบความแตกต่างของอัตราการลดลงของ eGFR อย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามพบว่าการศึกษาของ Chu และคณะ ได้วิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยที่มี proteinuria จำนวน 100,238 ราย พบว่ามีเพียงร้อยละ 29.8 ที่ได้รับยาในขนาดสูงสุดตามการรับรองของเอกสารกำกับยา และแม้จะพิจารณาเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่มีข้อจำกัดในการปรับเพิ่มขนาดยา ก็ยังมีเพียงร้อยละ 32.3 เท่านั้น ซึ่งประเด็นนี้มีความสำคัญมาก เพราะการศึกษา IRMA-25 ได้พิสูจน์ว่าการให้ยา irbesartan ขนาด 300 มก./วัน สามารถลดการดำเนินโรคไตจากเบาหวานลงได้อย่างมีนัยสำคัญ (HR 0.30; 95% CI 0.14–0.61; p < 0.001) ในขณะที่ยาขนาด 150 มก./วัน ไม่พบนัยสำคัญทางสถิติ (HR 0.61; 95% CI 0.34–1.08; p = 0.08)
💡 ในการเริ่มยากลุ่ม ACEIs และ ARBs ควรตรวจติดตามระดับโพแทสเซียมในเลือดและค่า creatinine โดยเฉพาะในช่วง 2–4 สัปดาห์แรก จะพบค่า creatinine เพิ่มขึ้นได้ซึ่งโดยทั่วไปจะไม่มากกว่าร้อยละ 30 โดยเป็นผลที่เกิดผ่านทาง hemodynamic จากกลไกการออกฤทธิ์ของยา ดังนั้นแนวทางการรักษาจึงไม่แนะนำให้ทำการหยุดยาทันที เพียงเพราะพบค่า creatinine เพิ่มขึ้นเกินร้อยละ 30 แต่ให้พยายามค้นหาสาเหตุอื่น เช่น ภาวะขาดน้ำ การใช้ยากลุ่ม NSAIDs การเกิด renal artery stenosis เช่นเดียวกันกับการจัดการภาวะโพแทสเซียมสูงที่เกิดจากยา ACEIs และ ARBs ให้ทำการจำกัดโพแทสเซียมในอาหาร ทบทวนยาที่อาจเพิ่มระดับโพแทสเซียมได้ และให้ potassium binder ก่อนที่จะลดขนาดยา และการหยุดยาควรเป็นทางเลือกสุดท้ายเมื่อไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้แล้ว
💡💡 กล่าวโดยสรุปการศึกษาส่วนใหญ่ของยากลุ่ม ACEIs และ ARBs มีมานานมากกว่า 20 ปี ทำให้ยานี้เป็นเสาหลักที่สำคัญที่สุดในการช่วยชะลอความเสื่อมของไตในปัจจุบัน โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี albuminuria โดยยาทั้งสองกลุ่มมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากัน โดยพยายามใช้ขนาดยาให้ถึงขนาดที่มีหลักฐานทางวิชาการรองรับ หรือ ขนาดมากที่สุดที่ผู้ป่วยจะสามารถทนได้
เอกสารอ้างอิง
1. Palmer SC, Mavridis D, Navarese E, et al. Comparative efficacy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: a network meta-analysis. Lancet. 2015;385(9982):2047-56.
2. Xie X, Liu Y, Perkovic V, et al. Renin-angiotensin system inhibitors and kidney and cardiovascular outcomes in patients with CKD: a Bayesian network meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Kidney Dis. 2016;67(5):728-41.
3. Barnett AH, Bain SC, Bouter P, et al. Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy (DETAIL). N Engl J Med. 2004;351(19):1952-61.
4. Chu CD, Powe NR, Estrella MM, Shlipak MG, McCoy IE, Tuot DS. Submaximal angiotensin-converting enzyme inhibitor and angiotensin receptor blocker dosing among persons with proteinuria. Mayo Clin Proc. 2022;97(11):2099-106.
5. Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345(12):870-8.