08/10/2026
209.
Problemet med “mikrofiksing”
I de siste årene har jeg som fysioterapeut forsøkt å forenkle rehabilitering i tråd med nye vitenskapelige funn. Dette er ikke forenkling for forenklingens skyld, men fordi forskning stadig forteller oss at mange av de komplekse forklaringsmodellene våre ikke holder vann. Heldigvis! Fordi smerter er komplisert nok som det er om vi ikke gjør rehabilitering til rakettvitenskap i tillegg.
Senest denne uken hørte jeg en podkast hvor en treningsekspert intervjuet en ledende fysioterapeut. Begge fra USA. Det var flere ting som var fascinerende i denne podkasten, men ikke på en positiv måte. For det første kunne det virke som om treningseksperten, som for øvrig er en av de ledende på feltet, virket å svelge budskapet fra den ledende fysioterapeuten rått. Mens jeg holdt meg til hodet flere ganger og faktisk lurte på om jeg orket å høre mer kom det forbausende lite kritiske spørsmål fra podkast-verten som tross alt kommer fra et beslektet fagfelt og man må kunne regne med har noe bakgrunnskunnskap på feltene som ble diskutert.
Jeg skal ikke gå veldig spesifikt inn på nevnte podkast, men kan nevne at det blant annet ble snakket om en 6-trinns oppvarmingsrutine samt spesifikk aktivisering og isolering av lokale muskler og muskelhinner hvor disse eksakte rutinene visstnok skulle kunne utføre små mirakler (?) i sin «synergiske effekt».
I det moderne helse- og fitnesslandskapet blir man stadig møtt av overveldende systemer av programmer som hevder å ha nærmest magisk sammensatte og spesialtilpassede varianter av blant annet propriosepsjon, stabilitet, aktiveringsmekanismer og rigide bevegelsesmønstre. Og nåde dem som viker fra disse mønstrene og hopper over 1 av de 12 livsnødvendige fasene på veien mot rehabiliteringsperfeksjon! Det er så man nesten kan få følelsen av at det ligger en ingeniør-konkurranse i bunn. Hvem kan lage det mest intellektuelt lydende systemet med de tilsynelatende mest intrikate og dyptgående mikromekanismene?
Men altså, heldigvis, så forklarer flere tiår med vitenskap oss at det enkle ofte er det beste. Det at vitenskapen «dummer ned» mye av detaljfokuset vi som terapeuter har latt oss forlede inn i er en gave også til pasientene. Det blir lettere å forstå rehabiliteringen, og kanskje også lettere å gjennomføre. Hvorfor? Fordi disse overkompliserte tilnærmingene til rehabilitering man ofte møter på kan forhindre det som faktisk betyr mest, nemlig pasientens evne til oppføling og selvhjulpenhet.
Faktisk er det slik at dette med «perfekte» bevegelser i rehabiliteringsøyemed har systematisk feilet i å skaffe oss det vi ønsker mest, nemlig vellykket rehabilitering og forebygging av fremtidige skader eller smerter. Dette henger først og fremst sammen med et tema jeg har skrevet om mange ganger før, at vi mennesker er et univers av et komplekst økosystem. Vi er ikke en bil, vi er ikke en maskin som kjører seg fast om en mutter skulle løsne. Dersom menneskekroppen skulle knele om vi hadde fått lignende avvik som i en bil hadde en gjennomsnittlig 60-åring vært sengeliggende eller i koma for lenge siden. Tvert imot ser vi forbausende lite sammenheng mellom struktur og anatomi, samt røntgen og MR sett opp mot menneskets funksjon eller smerter. Menneskekroppen har typisk en enorm “buffer for indre rynker”.
Robust klinisk data forteller oss at økt funksjon og mindre smerter, resiliens og robusthet ikke kommer fra å henge seg opp i små lirkende, rigide og snevre bevegelser som det hevdes skal aktivisere en spesifikk muskel eller forlenge en forkortet sene eller muskelhinne. Tvert i mot vil en slik fokus ofte skape lite fysiologisk endring og aktivisere færre komponenter av kroppen enn det som typisk vil være ideelt for å sette i sving de nevrologiske, sirkulatoriske, endokrine og immunologiske (for å nevne noen) prosessene som sammen gjør kroppen mindre smerteutsatt og mer funksjonell. I stedet for å fokusere overdrevent på 4 x 10 sett av aktivisering av en isolert magisk (?) muskel bør vi ofte heller se om vi kan «slå flere fluer i en smekk» og få litt mer ut av tiden vi faktisk bruker på rehabiliteringen.
I stedet for å utføre flere og gjentatte tøyningsøvelser på muskler som kanskje er stram nettopp fordi de er smertefulle (og ikke anatomisk/strukturelt forkortet) og kanskje risikere å gjøre denne enda vondere bør vi se i andre retninger. (NB! Forskning forteller oss ganske tydelig at å tøye en muskel på en utvokst person ikke vil gjøre den lengre dersom den ikke er forkortet utover sin vanlige lengde på grunn av immobilitet over tid, for eksempel etter benbrudd eller seneruptur.) Bedre tiltaksalternativer er typisk gradvis progressiv overload/gradvis fysisk eksponering, god ernæring, bedre søvn/tilstrekkelig hvile og mindre stressfaktorer i livet. Vi må huske på fenomenet «choice burden» (, noe blant annet Apple grunder Steve Jobs var så bevisst på at han typisk brukte de samme enkle klærne hver dag slik at han slapp å bruke energi på mange valgmuligheter i klesveien) også i forhold til trening der man ofte kan kutte ned på «støy», som man godt kan kalle mange av disse fancy aktiviseringsøvelsene, og nærme seg de essensielle øvelsene så fort som mulig slik at man ikke risikerer å gå trøtt før man har kommet i gang med det viktigste. Som fysioterapeut i 25 år har jeg erfart at gjennomsnittspasienten ikke orker å utføre så mye rehabliteringstrening som fysioterapeuten gjerne skriver ut. Dermed er det desto viktigere at øvelsene som settes opp i programmet velges med omhu.
Det er mange andre ting man kunne tatt med her. For det er nesten slik at man kan si at fysioterapeutfaget kunne ligget nede med brukket rygg dersom man ikke hadde funnet alternativer til metodene vi tidligere har benyttet. Men også den dag i dag ser vi fremdeles en overfokus på alt fra benlengdeforskjeller, lette skjevheter i ryggen, kne- og fotstillinger, betydningen av kroppsholdning og såkalte dysfunksjonelle bevegelsesmønstre. Dette nevner jeg ikke fordi dette ikke nødvendigvis har noe å si, men fordi det i mine, og jeg vil hevde forskningens, øyne, ofte har forsvinnende liten betydning.
I altfor mange år har pasienter kommet til meg og forklart meg at holdningen er ødelagt, ryggen er skjev og bevegelsesmønsteret deres er dysfunksjonelt. Er det da rart at pasienter er redde for at ting skal ramle fra hverandre? Er det rart at rygg og nakke er spent som en buestreng? Er det rart at magen aldri beveger seg med pusten? I stedet for å bygge selvtillit og styrke har vi lagt opp til skjørhet og unngåelse. I stedet for å bringe et budskap om rettmessig håp og mestring har vi fylt klinikken med sjargonger om feilstillinger, utbukninger, latinske ord og diagnoser og i det hele tatt altfor mye skremselspropaganda.
Vi har altså allerede fra starten kommet skjevt ut i vår budbringer- og rådgiverrolle. Men problemet stopper ikke her. For oppkonstruerte eller komplekse problemstillinger, som vi ofte selv har kokt sammen (NB! Les gjerne om Occam’s razor), fordres gjerne oppkonstruerte eller komplekse løsninger. Vi har i grunn oppført oss litt som økonomer, vinsmaker og astrologer. Vi har pugget lærebøker som har gitt oss et godt ordforråd innen vårt (tidligere?) pensum, og med lang trening har mange også blitt flinke til å formidle budskapet, hvor av mye har vist seg å ikke holde vitenskapelig vann. Og pasientene har måttet unngjelde. De har måttet stå som mottakere av det de fleste av oss har trodd har vært det glade budskap. (For det er for ordens skyld slik at vi terapeuter ikke har skrevet lærebøkene, men i stor grad har vært prisgitt disse. Og med få eller ingen konkurrende budskap er det ikke så merkverdig at fysioterapeuter, kiropraktorer, naprapater med flere har blitt offer for dette.)
I dag har vi derimot nettopp konkurrende budskap, og vi står i dag langt friere til å sette oss inn i alternative løsninger basert på god vitenskap. Og det bør ikke være mange i dag som ikke har hørt og forstått at de metodene vi benyttet på 90-tallet og tidlig 2000-tallet i stor grad er foreldet. Og disse komplekse diagnosene med de etterfølgende komplekse tiltakene har florert tidligere og fremdeles ser vi disse uvitenskapelige tilnærmingene i mange kledninger både i Norge, men kanskje enda mer internasjonalt. Dersom man er forledet til å tro at man kan rette opp en ryggvirvel som etter sigende skal ha klikket ut av stilling med håndmakt bare man gjør det en gang i uka i et halvt år, at en pasient kun trenger 20 spesifikke nålebehandlinger for å bli frisk, at et 12 ukers program med korrekt aktivisering og trening av dyp muskulatur i mage og rygg er nok for å få smertefri rygg eller at man trenger et 6-trinns oppvarmingsprogram før man kan begynne med hoveddelen av et treningsprogram er jeg i det minste svært nysgjerrig på argumentasjonen bak. Det går altså an å både overkomplisere og overforenkle.
Noe av det interessante med eksemplene over er at såkalte passive tiltak der pasienten er mottaker av terapeutens behandling har en ganske høy compliance, eller oppfølgingsrad, kanskje nettopp fordi det å være passiv mottaker krever lite energi, struktur og i det hele tatt egeninnsats. Problemet er at det fleste enkeltstående passive tiltak har veldig liten effekt. Ser vi på de mer aktive tiltakene vil disse typisk ha høyere oppfølgingsgrad (fra pasienten) dersom de enten følges veldig tett av terapeuten, eller om de er lite komplekse og krever mindre konsentrasjon. Utfordringen her er at man vil eller trenger jo ikke å ha høy oppfølging på tiltak som fungerer dårlig. Man vil heller ikke ha for mye av behandling som krever for mye oppfølging over for lang tid for de fleste pasienter. Dette har med ressurser og bemanning å gjøre. Man vil både fra et helseperspektiv og et samfunnsøkonomisk perspektiv helst ha situasjoner der pasienter blir mest mulig selvhjulpne. Dette er en vinn-vinn situasjon!
Så hvor går vi herfra? Vel, det første jeg tenker vi bør gjøre er å rense vekk det meste av overbehandling for å frigjøre ressurser til de tiltakstilnærmingene som er vitenskapelig dokumentert og anbefalt. Dette krever informasjonskampanjer og samkjøring terapeuter imellom. Det bør i større grad settes krav til evidensbasert praksis, selv om hver pasient har sine individuelle utfordringer. Det bør være et grunnleggende rammeverk som alle former for muskel- og skjelleterapeuter bruker som et fundament i sin tilnærming. Dette innebærer at man luker bort mye av den såkalt passive behandlingen, men også mye av de overkompliserte aktive tilnærmingene.
Jeg skrev for en måneds tid siden om hvordan «den beste treningen er den som blir gjort». Forskningen er ganske tydelig på at jo mer komplisert vi gjør treningen jo mer frafall ser vi. Dersom vi gjør øvelsene teknisk for krevende, doseringen og/eller frekvensen for høy, og krav til loggføring for detaljert, risikerer vi at det perfekte blir det godes fiende. Dette er også noe jeg har erfart selv gjennom 25 år, for hva mine anekdotiske eksempler er verdt. Gjør jeg tiltaksplanen for voldsom, for komplisert og for tidskrevende vil mange pasienter enten gi seg før man får gode resultater eller vende nesa mot en terapeut som lover lavthengende frukt og lite egeninnsats. Slik er menneskelig psykologi. De aller fleste av oss velger minste motstands vei, og i enda større grad om vi allerede har smerter, funksjonsnedsettelse, lite energi, et komplisert sykdomsbilde, kanskje dårlig økonomi og depresjon på grunn av å ikke kunne stå i jobb. Dette er faktisk situasjonen til mange pasienter.
Når alt dette er sagt så er det på den andre siden ikke slik at det å velge mindre kompliserte veier i sin rehabiliteringstrening gjør rehabiliteringen enkel. Det kan fremdeles være slik at forholdvis sammensatte og multimodale tiltaksplaner bør utføres over tid for å få gode resultater. Poenget er at bør gjøre disse planene så fruktbare som overhodet mulig. Vi bør fjerne støy og tiltak som gir liten eller ingen effekt. De fleste mennesker med kroniske smerter og eldre mennesker (Og denne kombinasjonen er for øvrig svært vanlig i klinikken) har typisk ikke store energireserver. Energien de har bør derfor kanaliseres inn i tiltak som med størst sannsynlighet vil gi gode resultater. Om vi ser tilbake på eksempelet nevnt over med 6-trinns oppvarming er det lette å se for seg hvordan en gjennomsnittspasient vil ha brent kruttet før man kommer til selve kjøttet i programmet.
Dersom man skal sette opp et treningsprogram for en pasient bør ikke bare ønsket, muligheten og viljen til å trene (til endring) ligge til grunn. Kapasiteten må også være til stede. I stedet for å trene på små finurlige bevegelser som aktiviseres (en magisk?) muskel med 10 repetisjoner og 4 sett, bør tiden og energien typisk heller forvaltes inn i en øvelse eller 3 som trener flere muskelgrupper og/eller flere kvaliteter samtidig, om tilstanden tillater det. Flere fluer i en smekk! Om en pasient må velge mellom å tøye og trene styrke, blir valget nesten alltid styrke. Om pasienten skal velge mellom å trene pilates eller kondisjon, bør halvtimen vanligvis brukes på kondisjon. Har man valget mellom en liggende eller stående øvelse, bør øvelsen helst gjøres stående om mulig. Kan man velge mellom en apparatøvelse og en funksjonell øvelse (spesifikt for en gitt pasient), bør man ringe rundt den funksjonelle. Dette er selvfølgelig ikke absolutte regler, men det å velge ut trening som er lavterskel og samtidig mest mulig relevant bør være grunnleggende i opptrening.
Sann ekspertise er ikke å gjøre forholdvis enkel og intuitive menneskelige bevegelser uforståelig og komplekst. Det er å forholde seg til kompleks og god vitenskap for så å destillere det ned til noe så enkelt, klart og tydelig at pasienten selv kan eie det, forstå det og leve det i uker, måneder og kanskje år.
litteraturliste / fotnoter:
1. Om kompleksitet og etterlevelse i fysioterapi:
o Ley, C., & Putz, P. (2024). Efficacy of interventions and techniques on adherence to physiotherapy in adults: an overview of systematic reviews and panoramic meta-analysis. Systematic Reviews, 13(1), 137.
2. Om kartlegging og utfordringer med hjemmebaserte programmer:
o Bollen, J. C., Dean, S. G., Siegert, R. J., Howe, T. E., & Goodwin, V. A. (2014). A systematic review of measures of self-reported adherence to unsupervised home-based rehabilitation exercise programmes, and their psychometric properties. BMJ Open, 4(6), e005044.
3. Om kognitiv belastning (Cognitive Load Theory):
o Sweller, J. (1988). Cognitive load during problem solving: Effects on learning. Cognitive Science, 12(2), 257–285.
4. Om mestringstro (Self-Efficacy) og atferdsendring:
o Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. W.H. Freeman & Company.
